工伤认定申请书（一）：
申请人：____性别：____，身份证号码：____家庭住址：____
联系电话：____
用人单位：____单位地址：____法人代表：____
单位联系电话：
请求事项：
申请认定__年__月__日所受伤害为工伤
事实情景
20__年7月20日15时许，王某在工作时受伤（具体描述受伤经过）
根据《工伤保险条例》的第十四条第一项第一款之规定，请求贵局认定王某所受伤害为工伤。
此致
敬礼！
申请人：
20__年1月15日
工伤认定申请书（二）：
申请人：______性别：年龄：____岁
单位：____职业：
住址：__________市______区______小区____幢____号
被申请人：__________市劳动和社会保障局
地址：_________市______路__号
法定代表人：______职务：
申请人因不服被申请人______年__月____日作出的《工伤
认定结论通知书》（20____劳工伤认326号）具体行政行为，向__________市____提出复议申请，请求撤销该具体行政行为。
事实及理由：
我丈夫王____系__________市____公司职工，__年__月被借调至__________市______区________单位，从事__岗位工作。20__年3月13日上午10时30分许，在________单位办公室突发病，同事当即拨打120急求电话，__________市人民医院现场抢救，并以“呼吸心跳骤停”收住院，住院后诊断为：多发脑干出血、蛛网膜下腔出血；深度昏迷，提示脑死亡。在抢救治疗过程中，________单位、____公司领导十分关心，聘请专家，医院也是本着人道主义精神进取采取措施救，最终王____于20__年3月19日呼吸心跳停止，3月28日医院出具死亡医学证明书，死亡原因系：多发脑干很多出血。
____公司于20__年3月30日向__________市劳动和社会保障局提出工伤申请，劳动和社会保障局核实，认为王____在工作中突发疾病，经抢救155小时后死亡的情形，不属于视同认定工伤范围。
我认为__________市劳动和社会保障局作出的结论不正确。理由：一是王____系在________单位工作岗位发病，属于工作时间工作岗位上突发疾病，有4名同事证人证言为证；二、王____突发疾病没有当场死亡，但病情严重，呼吸心跳骤停，送往医院后，经医院评定，达深度昏迷7分，诊断为脑死亡。后经医院的进取救治，延迟了呼吸心跳停止的时间，有医院的诊断证明书及抢救经过为证。所以我认为：王____贴合《工伤保险条例》第三章第十五条第（一）项的规定，在工作时间，工作岗位，突发疾病死亡的情形，应当认定因工死亡。
王____的死亡给家庭造成了极大的损失，使本来生活拮据的家更加贫困，70多岁的母亲年迈体弱无收入；做为妻子的我无正式工作，收入极低，小孩年幼仅5岁。如果王____在48小时内不经进取救治呼吸心跳停止，我们的待遇就能够得到补偿。可是王____没有在48小时抢救之内死亡的原因是医疗机构的救死扶伤的进取救治、是家人不放弃不抛弃的奋力、是单位领导的全力关心才延缓了生命、延迟了呼吸心跳停止的时间，劳动保障局认为的王____发病155小时之后死亡，不属于因为死亡的情形，我们就得不到应有的待遇，对此我们不能理解。
劳动法律规范所体现的是倾斜立法、保护弱者的原则。工伤保险实行无过失补偿，劳动者只要在工作时间工作场2
所、因工作原因受到伤害就应当获得工伤保险补偿，享受工伤待遇。做为王____的妻子，我申请__________市____撤销__________市__年__月__日作出的（20__）__劳工伤认字量（236）号《工伤认定结论通知书》，以保障我的合法权益。
此致
__________市____
申请人：
____年____月____日
工伤认定申请书（三）：
单位名称（盖章）：认定申请人与工伤人员关系：□用人单位□本人□亲□工会个人社会保卡号：
工伤人员姓名：
事故发生（或职业病确诊）时间：__年__月__日____时____分
事故发生经过（简述）：异常提醒：
《工伤保险条例》第十七条规定：
1、职工发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，用人单位应当向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请（书面申请报告或申请表）。遇有特殊情景，经报社会保险行政部门同意，申请时间能够适当延长。
2、用人单位未在上述规定的'30日申请时限内为本单位工伤人员提出工伤认定申请，在此期间发生贴合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。
3、工伤申请时效为1年（以受理提交工伤认定申请表和有关的材料日期为准），逾期不予受理。
此致
___县（市）劳动和社会保障局
申请人（签字）：____
________年____月____日
工伤认定申请书（四）：
申请人：___，性别_，__年__月_日出生，民族_，住___市___街，身份证号码：___，是__公司职工。联系电话_____。
被申请人：__公司，地址：_______。
法定代表人：___任__职务
联系电话：______
请求事项
请求依法认定申请人在___（时间）受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是___公司职工，于____年__月被招入公司，在__岗位工作。在__年__月__日上班时间，发生__工作事故，致使申请人__部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__市__医院治疗，诊断为__，现已住院治疗__个月，花费医药费__元。据据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
__县（市）劳动和社会保障局
申请人（签字）：__
____年__月__日
工伤认定申请书（五）：
___市人民法院：
你院受理的原告____侵权一案，你院正在审理中，因被告__对结论有异议，依法对原告的伤残请求重新，重新鉴定的.依据是：____。
在此，被告___请求法院委托____法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定，望准许。
申请人：
20__年__月__日
工伤认定申请书（六）：
___市人民法院：
你院受理的原告____侵权一案，你院正在审理中，因被告__对结论有异议，依法对原告的'伤残请求重新，重新鉴定的依据是：____。
在此，被告___请求法院委托_____________法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定，望准许。
申请人：
20__年__月__日
工伤认定申请书（七）：
申请人：__
性别：男
身份证号码：___
家庭住址：___
联系电话：__
用人单位：___
单位地址：___
法人代表：___
单位联系电话：___
请求事项
申请认定20__年__月__日所受伤害为工伤
事实情景
20__年7月20日15时许，王某在工作时受伤（具体描述受伤经过）
根据《工伤保险条例》的第十四条第一项第一款之规定，请求贵局认定王某所受伤害为工伤。
申请人：__（按手印）
__年____月____日
工伤认定申请书（八）：
___市人民法院：
申请人：__，男，__年__月__日生，汉族，住，身份证号：__
申请事项：__
伤残等级鉴定：__
事实与理由：__
贵院依法受理的申请人与、等道路交通事故损害赔偿纠纷一案，为维护申请人的合法权益，现特申请贵院委托有关鉴定机构对申请人是否构成伤残及伤残等级（赔偿指数）进行鉴定。
此致
敬礼！
申请人：__
20__年__月__日
工伤认定申请书（九）：
申请人：______，男，____年____月__日出生，汉族，籍贯，住______市______街，是____公司职工。
被告：____公司，地址：______________
法定代表人：______任____职务
联系电话：____________
请求事项
请求劳动部门依法认定申请人在______时间受伤为工伤。
事实及理由：
申请人是______公司职工，________年____月被招入公司，担任____工作，在____年____月____日上班时间，因为公司发生____工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在____市____医院住院治疗，现已治疗__个月，花费医药费____元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
____县（市）劳动保险部门
申请人（签字）____
____年____月____日
工伤认定申请书（十）：
申请人：__，女，__年__月__日出生，__族，__省__县__镇__村__组人，住__市__区__街，身份证号码：__，联系电话：__。
被申请人：广州市番禺区__饮食店，地址：广州市番禺区__
法定代表人：__，联系电话：__。
请求事项：
请求依法认定申请人在__年__月__日受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是广州市番禺区__饮食店职工，于__年__月__日被招入该饮食店，担任__。__年__月__日午时约__点钟，申请人在该店内摔倒，致使申请人__受伤。申请人受伤后，立即在__医院治疗，诊断为__，后转入__医院治疗，仍诊断为__。
根据《工伤保险条例》的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人认为不是工伤，特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定申请人此次受伤为工伤。
此致
敬礼！
申请人：__
20__年__月__日
工伤认定申请书（十一）：
申请人：____
被申请人：___。
法定代表人：___
委托代理人：___
请求事项：依法认定申请人__的受伤为工伤。
事实及理由：___县土地征用整理储备中心于____年____月____日将__村土地整理工程发包给___建筑有限公司，在整理过程中，__建筑有限公司于____年____月____日聘用申请人__到其工地上做工。
____年____月____日申请人__在抬石块上车过程中，因踏板翻滚导致__从跳板上翻落下来，造成申请人__受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：1腹部外伤，腹腔内出血；2外伤性脾破裂；3失血性贫血。
由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。
此致
___县劳动和社会保障局
申请人：__
20__年__月__日
工伤认定申请书（十二）：
申请人：
法定代表人：
住所：
被申请人：____人力资源和社会保障局
地址：
负责人：
复议请求：申请撤销____（20__）____号《工伤认定书》
事实与理由：
根据我国《____省工伤保险条例》第14条明确规定：提出工伤认定申请应当提交下列材料：
（一）工伤认定申请表；
（二）用人单位与劳动者存在劳动关系（包含事实劳动关系）的证明材料；
（三）医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。
根据上述法律的第二款规定，提出工伤认定申请应当提交用人单位与劳动者存在劳动关系（包含事实劳动关系）的证明材料。然而当事人是无法提交该证明材料的，被申请人也应当明白该劳动关系是否存在的争议已由____市____人民法院进行审理当中，所以，被申请人在法院尚未作出生效判决之时所作出《工伤认定书》的行政行为，是属于认定事实不清，程序不当，处理显失公平。
综上所述，基于以上事实和理由，申请人期望____市____区人民政府能够重视以上问题，撤销____（20__）____号工伤认定，从而避免我公司遭受不必要的损失。
申请人：
时间：
工伤认定申请书（十三）：
申请人：___，女，19__年_月__日出生，汉，籍贯江苏，住：____工作单位：__市__小学
请求事项：
请求依法认定申请人在_____年_月__日受伤为工伤，并报销有关费用。
事实及理由：
申请人是__小学教师，1983年8月进入学校就职，担任教师工作至今。在___年_月__日上午_点上班路上，申请人骑电瓶车飘过青山高速公路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在__乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费___元。
申请人（签字）：
二___年_月__日
工伤认定申请书（十四）：
申请人：________________有限公司，住所地：_________________；法定代表人：________________，联系电话：__________________
被鉴定人：________________，女，出生于________年________月________日，住址：_________________，联系电话：________________
请求事项：
再次对被鉴定人________左食指伤情进行鉴定。
事实与理由：
本申请人于________年________月________日收到________区劳动鉴定委员会寄送的.________劳鉴字（________）________号《鉴定结论通知书》，因对该鉴定结论不服特申请再次鉴定。
理由如下：
1、沙劳鉴字（________）________号《鉴定结论通知书》载明被鉴定人伤情诊断为："左食指中节近端13以远缺如"明显与事实与符。
被鉴定人受伤后一向在________医院（即________医院）治疗。
被鉴定人在________医院的《病案首页》、《病历》及《出院记录》均详细记载被鉴定人伤情，"入院初步诊断"和"出院诊断"伤情为：
1.左食指末节毁损伤；
2.左食指中节软组织部分缺失。
2、________劳鉴字（________）________号《鉴定结论通知书》在载明被鉴定人伤情诊断为"左食指中节近端13以远缺如"的情景下，竟依照《职工工伤与职业病致残程度鉴定》中华人民共和国标准（GBT16180—20__年）玖级17款之规定鉴定为伤残玖级，显然也不成立。
《职工工伤与职业病致残程度鉴定》中华人民共和国标准（GBT16180—20__年）玖级17款规定是：一手食指2～3节缺失。显而易见，即便被鉴定人伤情真如该鉴定结论通知书载明所诊断之情形，被鉴定人伤情亦尚不能构成伤残玖级。
3、虽然被鉴定人曾在申请人处工作，但其于________年________月________日之受伤系其自残受伤，申请人从未认可其为工伤。
申请人已对________________劳动和社会保障局作出之________劳社伤险认决字（________）第________号《工伤认定决定书》（认定被鉴定人受伤系工伤）提起行政诉讼。该案现已________区人民法院受理立案。
在被鉴定人受伤尚未确定是否为工伤的情景下，我们认为________区劳动本事鉴定会也不宜对被鉴定人伤情进行劳动本事鉴定。
综上所述，我们依法________劳鉴字（________）________号《鉴定结论通知书》之"如对本鉴定结论不服，能够在收到该鉴定结论之日起15日内向重庆市劳动本事鉴定委员会提出再次鉴定申请"的规定，依法向贵委申请再次鉴定。
特此申请，盼依法鉴定！
此致
__________劳动本事鉴定委员会
申请人：________________有限公司
________年________月________日
工伤认定申请书（十五）：
申请人：___，性别_，__年__月_日出生，民族_，住___市___街，身份证号码：___，是__公司职工。
被申请人：__公司，地址：_______。
法定代表人：___职务：___
请求事项：请求依法认定申请人在___（时间）受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是___公司职工，于____年__月签订劳动合同（建立劳动关系），在__岗位工作。在__年__月__日上班时间，在____地点发生__工作事故，致使申请人__部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__市__医院治疗，诊断为__，现已住院治疗__个月，花费医药费__元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
__县（市）劳动和社会保障局
申请人（签字）：__
申请日期：____年__月__日
工伤认定申请书（十六）：
申请人：xxx，性别，xx年xx月x日出生，民族，籍贯，住xxx市xxx街，是xx公司职工。
被申请单位：xx公司，地址：xxxxxxx
法定代表人：xxx任xx职务
联系电话：xxxxxx
请求事项
请求劳动部门依法认定申请人在xxx时间受伤为工伤。
事实及理由：
申请人是xxx公司职工，xxxx年xx月被招入公司，担任xx工作，在xx年月日上班时间，因为公司发生xx工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院住院治疗，现已治疗x个月，花费医药费xx元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
敬礼
xx市劳动保险部门
申请人（签字）：xx
工伤认定申请书（十七）：
x市人民法院：
你院受理的原告侵权一案，你院正在审理中，因被告对结论有异议，依法对原告的伤残请求重新，重新鉴定的.依据是：1x2x3。
在此，被告请求法院委托法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定，望准许。
申请人：
20xx年xx月xx日
工伤认定申请书（十八）：
单位名称(盖章)：认定申请人与工伤人员关系：□用人单位□本人□亲属□工会个人社会保卡号：
工伤人员姓名：
事故发生(或职业病确诊)时间：x年x月x日x时x分
事故发生经过(简述)：异常提醒：
《工伤保险条例》第十七条规定：
1、职工发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，用人单位应当向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请(书面申请报告或申请表)。遇有特殊情景，经报社会保险行政部门同意，申请时间能够适当延长。
2、用人单位未在上述规定的30日申请时限内为本单位工伤人员提出工伤认定申请，在此期间发生贴合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。
3、工伤申请时效为1年(以受理提交工伤认定申请表和有关的材料日期为准)，逾期不予受理。
此致
敬礼!
申请人：xx
xx年xx月xx日
工伤认定申请书（十九）：
尊敬的________社保局领导：
兹有________公司生产部员工甲乙丙，于________年________月________日进入我公司________年________月________日在生产中右手大拇指被冲压机压伤，后送--人民医院治疗。我公司在________年________月________日向社保局递交了甲乙丙的工伤认定申请。在社保人员核实该员身份时，发觉 该员供给的身份证与其本人不相符。社保局人员到我司说明情景后请求甲乙丙证实本人的身份，且必须到身份证地址的当地派出所打一个户籍证明，但该员不能供给任何身份证明。后经查实该受伤员工真实姓名叫________，身份证号码________________，因本人身份证丢失，借老乡甲乙丙的身份证进入________公司工作，我司在履行审核身份证流程的工作时，因身份证是真实的，该员与身份证本人的'长相很相似，故没有判定出该员使用的是别人的身份证。我公司现申请撤销甲乙丙的________年________月________日的工伤认定申请。
盼批示!
________________公司
________年________月________日
工伤认定申请书（二十）：
申请人：____________，性别_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，籍贯，住_______________市_______________街，身份证号码：____________，是__________公司职工。联系电话_________________。
被申请人：_______________公司，地址：___________。
法定代表人：____________，任__________职务
联系电话：______________
请求事项：请求劳动部门依法认定申请人在_______________时间受伤为工伤。
事实及理由：申请人是_______________公司职工，_____________年__________月被招入公司，担任__________工作，在上班时间，因为公司发生__________工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院住院治疗，现已治疗_____个月，花费医药费__________元。
根据《条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
__________县(市)
部门申请人(签字)：______________
________年__________月__________日
工伤认定申请书（二十一）：
编号：
工伤认定申请表
(单位申请时)(个人申请时)申请人：中山市__制品有限公司黄__受伤害职工：黄__
申请人与受伤害职工关系：劳动关系本人申请说刂罚褐猩绞小痢琳颉痢两帧梁邮政编码：5284__联系电话：88_____填表日期：20__年_月_日
劳动和社会保障部制
工伤认定文书送达地址及代收人确认书
为确保工伤认定伤者或其直系亲属能及时、正确地收到工伤认定文书，在提出工伤认定申请时，伤者或其直系亲属应确认送达地址或指定文书代收人。或本人不能直接接收文书的，应指定代收人并提交代收人身份证复印件。申请人在劳动保障行政部门作出决定前变更送达地址的，应当及时以书面方式告知劳动保障行政部门。
因申请人供给或确认的送达地址不正确、拒不供给送达地址、送达地址变更未及时告知劳动保障行政部门、申请人本人或其指定的.代收人拒绝签收，导致工伤认定文书未能被申请人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。
送达地址：湖南省常德市__村__组__号邮政编码：______联系电话：88_____
代收人姓名：张__
代收人身份证号码：__________________联系电话：13_________
送达地址：广东省中山市__镇__村__号
伤者或直系亲属签名：___
____年__月__日
工伤认定申请书（二十二）：
申请人：姓名、民族、出生年月、籍贯，家庭住址，联系电话。请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。事实和理由：申请人与张千万机动车交通事故职责纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院理解治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。此致申请人：月日篇四：
xx劳动本事鉴定委员会：本人是xxx(用工单位)的员工，xxxx。于x年x月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动本事鉴定，请给予办理。
申请人(签名)：xxx
工伤认定申请书（二十三）：
申请人：XXX性别：女年龄：岁
单位：职业：
住址：XXXXX市XXX区XXX小区120幢35号
被申请人：XXXXX市劳动和社会保障局
地址：XXXXX市XXX路X号
法定代表人：XXX职务：
申请人因不服被申请人XXX年X月XX日作出的《工伤
认定结论通知书》（20xxX劳工伤认326号）具体行政行为，向XXXXX市**提出复议申请，请求撤销该具体行政行为。
事实及理由：
我丈夫王XX系XXXXX市XX公司职工，X年X月被借调至XXXXX市XXX区XXXX单位，从事xx岗位工作。20xx年3月13日上午10时30分许，在XXXX单位办公室突发病，同事当即拨打120急求电话，XXXXX市人民医院现场抢救，并以“呼吸心跳骤停”收住院，住院后诊断为：多发脑干出血、蛛网膜下腔出血；深度昏迷，提示脑死亡。在抢救治疗过程中，XXXX单位、XX公司领导十分关心，聘请专家，医院也是本着人道主义精神进取采取措施救，最终王XX于20xx年3月19日呼吸心跳停止，3月28日医院出具死亡医学证明书，死亡原因系：多发脑干很多出血。
XX公司于20xx年3月30日向XXXXX市劳动和社会保障局提出工伤申请，劳动和社会保障局核实，认为王XX在工作中突发疾病，经抢救155小时后死亡的情形，不属于视同认定工伤范围。
我认为XXXXX市劳动和社会保障局作出的结论不正确。理由：一是王XX系在XXXX单位工作岗位发病，属于工作时间工作岗位上突发疾病，有4名同事证人证言为证；二、王XX突发疾病没有当场死亡，但病情严重，呼吸心跳骤停，送往医院后，经医院评定，达深度昏迷7分，诊断为脑死亡。后经医院的进取救治，延迟了呼吸心跳停止的时间，有医院的诊断证明书及抢救经过为证。所以我认为：王XX贴合《工伤保险条例》第三章第十五条第（一）项的规定，在工作时间，工作岗位，突发疾病死亡的情形，应当认定因工死亡。
王XX的死亡给家庭造成了极大的损失，使本来生活拮据的家更加贫困，70多岁的母亲年迈体弱无收入；做为妻子的我无正式工作，收入极低，小孩年幼仅5岁。如果王XX在48小时内不经进取救治呼吸心跳停止，我们的待遇就能够得到补偿。可是王XX没有在48小时抢救之内死亡的原因是医疗机构的救死扶伤的进取救治、是家人不放弃不抛弃的奋力、是单位领导的.全力关心才延缓了生命、延迟了呼吸心跳停止的时间，劳动保障局认为的王XX发病155小时之后死亡，不属于因为死亡的情形，我们就得不到应有的待遇，对此我们不能理解。
劳动法律规范所体现的是倾斜立法、保护弱者的原则。工伤保险实行无过失补偿，劳动者只要在工作时间工作场2
所、因工作原因受到伤害就应当获得工伤保险补偿，享受工伤待遇。做为王XX的妻子，我申请XXXXX市**撤销XXXXX市X年X月X日作出的（20xx）X劳工伤认字量（236）号《工伤认定结论通知书》，以保障我的合法权益。
XXXXX市**
此致
敬礼
申请人：
年月日
附：证据10份。
需准备的材料：
一、申请复议书一式3份。
二、附件材料：10份（全部复印2份）
1、工伤认定申请书（1份）
2、工伤认定结论通知书（1份）
3、死亡医学证明书（1份）
4、诊断书（1份）
5、医院抢救经过（1份）（需准备）
6、证人证言（4份）
7、工作所在的单位出具的事故报告（1份）
另需准备：
申请人XXX的身份证复印件及与王XX夫妻关系证明（结婚证复印件）
工伤认定申请书（二十四）：
申请人：XXX，男，XX年XX月X日出生，汉族，籍贯，住XXX市XXX街，是XX公司职工。
被告：XX公司，地址：XXXXXXX
法定代表人：XXX任XX职务
联系电话：XXXXXX
请求事项
请求劳动部门依法认定申请人在XXX时间受伤为工伤。
事实及理由：
申请人是XXX公司职工，XXXX年XX月被招入公司，担任XX工作，在XX年月日上班时间，因为公司发生XX工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在XX市XX医院住院治疗，现已治疗X个月，花费医药费XX元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
XX县（市）劳动保险部门
申请人（签字）XX
XX年XX月XX日
工伤认定申请书（二十五）：
申请人：
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
填表日期：年月日
职工姓名
性别
出生日期年月日
身份证号码
联系电话
家庭地址
邮政编码
工作单位
联系电话
单位地址
邮政编码
职业、工种或工作岗位
参加工作时间事故时间、地点及主要原因
诊断时间
受伤害部位
职业病名称
接触职业病
危害岗位
接触职业病
危害时间
受伤害经过简述(可附页)申请事项：
申请人签字：
年月日
用人单位意见：
经办人签字(公章)年月日
社会保险行政部门审查资料和受理意见经办人签字：
年月日负责人签字：
(公章)年月日备注：
填表说明：
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
工伤认定申请书（二十六）：
申请人：xxx，性别x，xx年xx月x日出生，民族x，籍贯xx，住xxx市xxx街，身份证号码：xxx，是xx公司职工，联系电话xxxxx。
被申请人：xx公司，地址：xxxxxxx。
法定代表人：xxx任xx职务联系电话：xxxxxx
请求事项：
请求依法认定申请人在xxx（时间）受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是xxx公司职工，于xxxx年xx月被进入该公司，在xx岗位工作。在xx年xx月xx日上班时间，发生xx工作事故，致使申请人xx部位受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院治疗，诊断为xx，现已住院治疗xx个月，花费医药费xx元。
根据《工伤保险条例》第x条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
xx县（市）劳动和社会保障局
申请人（签字）：xx
xxxx年xx月xx日
工伤认定申请书（二十七）：
员工姓名：_________________
性别：_________________
民族：_________________
年龄：_________________
籍贯：________________________________
身份证号：_________________________________
个人工伤号：_________________;
企业工伤号：_________________;
事情经过：___________________________为我公司__________车间工作人员，于__________年________月________日午时________点________分左右，在车间工作期间翻动模具时，不慎被模具将右手小指砸伤，当天被送往____________医院进行理解治疗，医院诊断为右手小指末节组织缺损伤。住院________天，现已出院休养，住院费：_____________________元。
现申请工伤，请给予处理为盼。
________________有限公司
_____________年__________月__________日
工伤认定申请书（二十八）：
申请人：***，男，**年**月*日出生，汉族，籍贯，住***市***街，是**公司职工。
被告：**公司，地址：*******
法定代表人：***任**职务
联系电话：******
请求事项
请求劳动部门依法认定申请人在***时间受伤为工伤。
事实及理由：
申请人是***公司职工，****年**月被招入公司，担任**工作，在**年月日上班时间，因为公司发生**工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在**市**医院住院治疗，现已治疗*个月，花费医药费**元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
**县（市）劳动保险部门
申请人（签字）：***
工伤认定申请书（二十九）：
申请人：xx，性别，xx年xx月xx日出生，民族，籍贯，住xx市xx街，是xx公司职工。
被申请单位：xx公司，地址：xxxxxx
法定代表人：xx任xx职务
联系电话：xxxxxx
请求事项：
请求劳动部门依法认定申请人在xx时间受伤为工伤。
事实及理由：
申请人是xxx公司职工，20xx年xx月被招入公司，担任xx工作，在xx年月日上班时间，因为公司发生xx工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院住院治疗，现已治疗个月，花费医药费xx元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
敬礼！
xx市劳动保险部门
申请人：xxx
工伤认定申请书（三十）：
申请人：姓名、民族、出生年月、籍贯，家庭住址，联系电话。
请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。
事实和理由：
申请人与张千万机动车交通事故职责纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院理解治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。
申请人：XXX
20xx年**月**日
工伤认定申请书（三十一）：
尊敬的领导：
申请人：张万柱性别：男出生年月：1966年12月20日工作单位：陈巴尔虎旗龙达矿业开发有限职责公司
工作岗位：岩工
联系电话：
家庭地址：内蒙古额尔古纳市
事故发生经过：
20__年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发觉 顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然天然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4—5米左右)将腿砸伤。
此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：
1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折
2、左外踝骨折，左内踝开放性骨折
3、创伤性休克
4、头部开放性外伤
5、左肺挫伤
6、肾囊肿，血肿不除外。
后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。
此致
敬礼!
此致
敬礼!
申请人：__
__年__月__日
工伤认定申请书（三十二）：
申请人：姓名、民族、出生年月、籍贯，家庭住址，联系电话。请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。事实和理由：申请人与张千万机动车交通事故职责纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院理解治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。此致申请人：月日篇四：
劳动本事鉴定委员会：本人是(用工单位)的员工，。于x年x月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动本事鉴定，请给予办理。
申请人(签名)：
工伤认定申请书（三十三）：
申请人：，性别×，××年××月×日出生，民族×，籍贯，住×市×街，身份证号码：，是××公司职工。联系电话。
被申请人：××公司，地址：。
法定代表人：任职务
联系电话：
请求事项
请求依法认定申请人在（时间）受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是×公司职工，于×年××月被进入该公司，在岗位工作。在××年××月××日上班时间，发生工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。
根据《工伤保险条例》第×条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
××县（市）劳动和社会保障局
申请人（签字）：
×年××月××日
工伤认定申请书（三十四）：
申请人：
被申请人：。
法定代表人：
委托代理人：
请求事项：依法认定申请人受伤为工伤。
事实及理由：x县土地征用整理储备中心于20xx年二月二十八日将xx村土地整理工程发包给建筑有限公司，在整理过程中，建筑有限公司于20xx年五月十日聘用申请人到其工地上做工。20xx年五月二十八日申请人在抬石块上车过程中，因踏板翻滚导致从跳板上翻落下来，造成申请人受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：1腹部外伤，腹腔内出血；2外伤性脾破裂；3失血性贫血。由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。
此致
x县劳动和社会保障局
申请人：
工伤认定申请书（三十五）：
单位名称(盖章)：认定申请人与工伤人员关系：□用人单位□本人□亲属□工会个人社会保卡号：
工伤人员姓名：
事故发生(或职业病确诊)时间：年月日时分
事故发生经过(简述)：异常提醒：
《工伤保险条例》第十七条规定：
1、职工发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日
内，用人单位应当向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请(书面申请报告或申请表)。遇有特殊情景，经报社会保险行政部门同意，申请时间能够适当延长。
2、用人单位未在上述规定的30日申请时限内为本单位工伤人员提出工伤认定申请，在此期间发生贴合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。
3、工伤申请时效为1年(以受理提交工伤认定申请表和有关的材料日期为准)，逾期不予受理。
此致
敬礼!
申请人：__
__年__月__日
工伤认定申请书（三十六）：
*市人民法院：
你院受理的原告侵权一案，你院正在审理中，因被告对结论有异议，依法对原告的伤残请求重新，重新鉴定的依据是：1*2*3。
在此，被告请求法院委托法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定，望准许。
申请人：
20xx年**月**日
工伤认定申请书（三十七）：
市劳动局领导：
我叫，女，19xx年生，中共党员。20xx年7月武汉冶金建筑专科学校(现武汉科技大学)环境工程系给排水专业毕业，分配至市自来水公司至今。
因工作和项目各项推进需要，长期加班加点熬夜核对设计图纸、整理项目处理方案、编写上报材料、筹备文艺节目方案等，20xx年12月27日终因睡眠不足体力不支晕倒在工作现场，被120送往医院急救。当晚ct检查轻度中风，第二天核磁共振查脑梗塞，住进丹江口市医院神经内科。20xx年12月31日受到公司领导及同事关心，送往十堰太和医院神经内科治疗。20xx年1月24日出院在家休养，又出现惊恐、少言、幻觉、社交恐惧等严重精神抑郁，大脑反映迟钝，思维发散，精神恍惚，记忆力下降，神智不清等，智力明显下降，身体体力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市医院急救。20xx年4月3日，因全身水肿、血压持高再次住进市中医科院治疗至今。
在本人住院休养的近4个月时间里，身心经受了常人无法想象的病痛折磨，能够说是不人不鬼，生不如死，多亏公司领导、同事和家人无微不至的关心照顾。但给公司和家庭增添了很大的经济和护理负担，四个月个人支付医治费用已达1.2万元，而后续治疗的时间、费用及大脑、精神、工作本事的恢复等还遥遥无期。
按照《工伤保险条例》第十四条(一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的，(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形;gbt16180—20xx《职工工伤与职业病致残程度鉴定》d)四级1)中度智能损伤，2)精神病性症状致使缺乏社交本事者;《工伤赔偿管理办法及标准》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人请求给予工伤认定及伤残劳动本事鉴定，并申请赔偿医疗费、住院伙食补助费、交通费、食宿费、康复治疗费、停工留薪、护理费、一次伤残补助金共计60752元。
妥否，请批复!
申请人：
申请日期：
工伤认定申请书（三十八）：
申请人：__，性别，__年__月_日出生，民族，籍贯，住__市__街，是__公司职工。
被申请单位：__公司，地址：__法定代表人：__任__职务联系电话：__
请求事项请求劳动部门依法认定申请人在__时间受伤为工伤。
事实及理由：申请人是__公司职工，__年__月被招入公司，担任__工作，在__年月日上班时间，因为公司发生__工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在__市__医院住院治疗，现已治疗_个月，花费医药费__元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
敬礼!
申请人：__
__年__月__日
工伤认定申请书（三十九）：
***市人民法院：
你院受理的原告****侵权一案，你院正在审理中，因被告**对结论有异议，依法对原告的伤残请求重新，重新鉴定的依据是：1****2******3*****。
在此，被告***请求法院委托*************法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定，望准许。
申请人：XXX
20xx年**月**日
工伤认定申请书（四十）：
申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，籍贯，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。
被申请人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××任××职务
联系电话：××××××
请求事项
请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是×××公司职工，于××××年××月被进入该公司，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。
根据《工伤保险条例》第×条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
××县(市)劳动和社会保障局
申请人(签字)：××
××××年××月××日
工伤认定申请书（四十一）：
申请人：姓名、民族、出生年月、籍贯，家庭住址，联系电话。
请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。
事实和理由：
申请人与张千万机动车交通事故职责纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院理解治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的.需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。
申请人：XXX
20xx年**月**日
工伤认定申请书（四十二）：
申请人：XX，女，XXXX年XX月XX日出生，XX族，XX省XX县XX镇XX村XX组人，住XX市XX区XX街，身份证号码：XXXXXXXX，联系电话：XXXXXXXXX。
被申请人：广州市番禺区XXXXXX饮食店，地址：广州市番禺区XXXXXXXX
法定代表人：XXXX，联系电话：XXXXXXXXXX。
请求事项：
请求依法认定申请人在XX年XX月XX日受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是广州市番禺区XXXXX饮食店职工，于XXXX年XX月XX日被招入该饮食店，担任XXXX。XXX年XXX月XX日午时约XX点钟，申请人在该店内摔倒，致使申请人XX受伤。申请人受伤后，立即在XXXXXX医院治疗，诊断为XXXX，后转入XXXXXX医院治疗，仍诊断为XXXXXXX。
根据《工伤保险条例》的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人认为不是工伤，特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定申请人此次受伤为工伤。
工伤认定申请书（四十三）：
申请人：×××，性别，××年××月×日出生，民族，籍贯，住×××市×××街，是××公司职工。
被申请单位：××公司，地址：×××××××
法定代表人：×××任××职务
联系电话：××××××
请求事项
请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。
事实及理由：
申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
××市劳动保险部门
申请人(签字)：××
工伤认定申请书（四十四）：
申请人：严某，性别男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：42108cccc8。严某，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：4210xxx295634。
被申请人：xxxx被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话：xxxxx
请求事项：xxx
申请人：XXX
20xx年**月**日
工伤认定申请书（四十五）：
申请人：一八四团团部，身份证号码：42108xxxxxxxxxx8；严某，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：4210xxxxxxxx34。
被申请人：xxxx。被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话：xxxxx。
请求事项：xxx
申请人：xxx
20xx年xx月xx日
工伤认定申请书（四十六）：
市劳动局领导：
我叫小d，女，1969年生，中共党员。xx年7月武汉冶金建筑专科学校(现武汉科技大学)环境工程系给排水专业毕业，分配至丹江口市自来水公司至今。
在本人工作的21年时间里，认真负责，任劳任怨，甘于吃苦，乐于奉献。受到领导、同志们的培养、信任，担任总工、工会主席职务，协助领导主抓项目、技能、共青团、工会、老年支部及水价、移民、水质等工作。先后荣获丹江口市“劳动模范”、“十佳妇女科技工作者”、“三八红旗手”、“优秀工会主席”、“争先创优示范”和市建设局“优秀共-产-党员”、“先进工作者“等荣誉称号。
一、近期从事的主要工作
1、项目管理工作：抓好丹江口市城区供水管网改造工程项目的申报、组织、设计、招标、施工管理及中央、省市各级迎接;两水厂净水设施建设项目的设计、申报;南水北调取水工程复建项目的申报、设计等。
2、技能管理工作：供水接管重大供水方案和图纸的审查，及竣工决算审核。
3、工会、共青团、计生等工作：主持了文艺节目、职工技能培训的'编排、组织、实施，以及老年支部、共青团活动的开展，特困职工看望、慰问，典型事迹材料的起草等。
4、其他涉及供水安全、公司发展的重大事项：水价调整、xx供水规划、行风评议热线、夏季供水水质等各项事件的汇报材料和应急方案的起草。
二、病发及治疗情景
因工作和项目各项推进需要，长期加班加点熬夜核对设计图纸、整理项目处理方案、编写上报材料、筹备文艺节目方案等，XX年12月27日终因睡眠不足体力不支晕倒在工作现场，被120送往医院急救。当晚ct检查轻度中风，第二天核磁共振查脑梗塞，住进丹江口市医院神经内科。XX年12月31日受到公司领导及同事关心，送往十堰太和医院神经内科治疗。XX年1月24日出院在家休养，又出现惊恐、少言、幻觉、社交恐惧等严重精神抑郁，大脑反映迟钝，思维发散，精神恍惚，记忆力下降，神智不清等，智力明显下降，身体体力不接。XX年3月27日早再次休克被送往市医院急救。XX年4月3日，因全身水肿、血压持高再次住进市中医科院治疗至今。
在本人住院休养的近4个月时间里，身心经受了常人无法想象的病痛折磨，能够说是不人不鬼，生不如死，多亏公司领导、同事和家人无微不至的关心照顾。但给公司和家庭增添了很大的经济和护理负担，四个月个人支付医治费用已达1.2万元，而后续治疗的时间、费用及大脑、精神、工作本事的恢复等还遥遥无期。
三、工伤认定请求
按照《工伤保险条例》第十四条(一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的，(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形;gbt16180—XX《职工工伤与职业病致残程度鉴定》d)四级1)中度智能损伤，2)精神病性症状致使缺乏社交本事者;《工伤赔偿管理办法及标准》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人请求给予工伤认定及伤残劳动本事鉴定，并申请赔偿医疗费、住院伙食补助费、交通费、食宿费、康复治疗费、停工留薪、护理费、一次伤残补助金共计60752元。
妥否，请批复!
申请人：小d
申请日期：
工伤认定申请书（四十七）：
申请人：___________________________，男、汉族、干部，_____年_____月_____日出生，在________________工作，现住________________
请求事项：
1、恳请给予受害人_____________在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。
2、赔偿受害人_____________医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。
事实和理由：
在________年______月_______日午时3时30分左右，_____________所长驾驶轿车带领_________________、________________去_____________村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到_________________大桥大约5时30分左右，不幸被韩__________驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘__________死亡;__________、徐__________受重伤。事故发生后，经_______________公安局交警大队认定，韩__________负事故的全部职责。申请人__________受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：
1、左肩部、胸部软组织损伤。
2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。
3、右侧胸腔积液。
4、脑外伤综合症。
于同年10月14日出院。
受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一向未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经________________保障局于_______年______月_______日作出(__________)第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。
综上所述，恳请给予申请人__________在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿__________医药费15366.81元;陪侍费1800元;住院期间生活费、营养费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。
此致
__________人民法院
具状人：______________
_____年_____月_____日
工伤认定申请书（四十八）：
申请人：x
姓名：x
民族：xx
出生年月：xx
籍贯：xx
家庭住址：xx
联系电话：xx
请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。
事实和理由：
申请人与小王机动车交通事故职责纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院理解治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。
申请人：xx
20xx年xx月xx日
工伤认定申请书（四十九）：
申请人：
被申请人：。
法定代表人：
委托代理人：
请求事项：依法认定申请人受伤为工伤。
事实及理由：x县土地征用整理储备中心于20xx年二月二十八日将xx村土地整理工程发包给建筑有限公司，在整理过程中，建筑有限公司于20xx年五月十日聘用申请人到其工地上做工。20xx年五月二十八日申请人在抬石块上车过程中，因踏板翻滚导致从跳板上翻落下来，造成申请人受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：
1腹部外伤，腹腔内出血；
2外伤性脾破裂；
3失血性贫血。
由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。
此致
x县劳动和社会保障局
申请人：
工伤认定申请书（五十）：
劳动者在工作过程中发生的意外事故造成的身体伤害叫做工伤。工伤认定申请应当在1年之内，可是特殊情景能够申请延期。工伤认定延期申请书要根据具体情景和当地劳动部门书写。最好不要延期，直接申请，会省去好多不必要的麻烦。
法律规定在一年里申请工伤认定，特殊情景能够延期，具体应根据当地劳动部门法律法规。
(一)职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情景，经报社会保险行政部门同意，申请时限能够适当延长。用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，能够直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。按照本条第一款规定应当由省级社会保险行政部门进行工伤认定的事项，根据属地原则由用人单位所在地的设区的市级社会保险行政部门办理。用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生贴合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。
（二）提出工伤认定申请应当提交下列材料：
(1)工伤认定申请表；
(2)与用人单位存在劳动关系(包含事实劳动关系)的证明材料；
(3)医疗诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。
工伤认定申请表应当包含事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情景。工伤认定申请人供给材料不完整的，社会保险行政部门应当一次性书面告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。申请人按照书面告知请求补正材料后，社会保险行政部门应当受理。
（三）社会保险行政部门受理工伤认定申请后，根据审核需要能够对事故伤害进行调查核实，用人单位、职工、工会组织、医疗机构以及有关部门应当予以协助。职业病诊断和诊断争议的.鉴定，依照职业病防治法的有关规定执行。对依法取得职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书的，社会保险行政部门不再进行调查核实。职工或者其近亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由用人单位承担举证职责。
（四）社会保险行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定的决定，并书面通知申请工伤认定的职工或者其近亲属和该职工所在单位。社会保险行政部门对受理的事实清楚、权利义务明确的工伤认定申请，应当在15日内作出工伤认定的决定。作出工伤认定决定需要以司法机关或者有关行政主管部门的结论为依据的，在司法机关或者有关行政主管部门尚未作出结论期间，作出工伤认定决定的时限中止。社会保险行政部门工作人员与工伤认定申请人有利害关系的，应当回避。
综上所述，当劳动者错过了工伤认定时效时，要想有关部门提出延期申请。同时，向所在单位提交有关材料，证明工伤的合法性认证。工伤认定延期申请书怎样写，能够查阅有关的法律书籍。这个过程会有些许麻烦，所以，工伤出现后，最终尽快着手办理，最好在一年的时效内提出认定申请，避免不必要的麻烦。